OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE 
wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy,
osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej
decyzje administracyjne w imieniu wójta1

	………., dnia ..	r.
      (miejscowość)
Uwaga:
1.	Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.
2.	Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać „nie dotyczy".
3.	Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.
4.	Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5.	Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6.	W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a),	………
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a)………………………………………………………………..w …………………………………………………………………………………….. 

..………………………..……………….…………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..,
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2019 r. poz. 2399) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2020 r. poz. 713), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:

I.
Zasoby pieniężne:
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: …………………………………………………………………………………………….. 

…………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….. 

- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: …………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………….. 

- papiery wartościowe:………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………….. na kwotę:…………………………………………………………………………………………………………………………….........

II.

1.    Dom o powierzchni:	m2, o wartości:	tytuł prawny: ……………………………………….

2.    Mieszkanie o powierzchni:	m2, o wartości:	tytuł prawny: ……………………………………….

3.	Gospodarstwo rolne:
  rodzaj gospodarstwa:	; powierzchnia: …………………………………….
  
  o	wartości:	……………………………………..
  
  rodzaj zabudowy: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
  
  tytuł prawny:	…………………………………….
        
        Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ………………………………………………

4.	Inne nieruchomości:

   powierzchnia:	……………………………………. 

   o wartości: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

   tytuł prawny: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

III.
Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 

udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: ……………………………………………………………………………. 

……….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ……………………………………………………………….

………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

IV.
Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji: 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:	……….

V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: ………………………………………………………………………………………………..

	………..

.……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VI.
1.	Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):…………………………… 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

-	osobiście……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

-	wspólnie z innymi osobami…………………………………………………………………………………………………………………………. 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:……………………………………………

	……….

2.	Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności 

(należy podać formę prawną i przedmiot działalności):	……….

-	osobiście	……….

-	wspólnie z innymi osobami	……….

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:	……….

VII.
1.	W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): …………………………………………………………………………………………..	
       …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

-jestem członkiem zarządu (od kiedy):	……….

-jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):	……….

-jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):	……….

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:	……….

2.	W spółdzielniach: …………………………………………………………………………………………………………………………………............
        
        ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

-jestem członkiem zarządu (od kiedy):	……….

-jestem członkiem rady nadzorczej3 (od kiedy):	……….

-jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):	……….

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:	……….

3.	W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

-jestem członkiem zarządu (od kiedy):	……….

-jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):	……….

-jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):	……….

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:……………………………………………………………
    
     …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot 

uzyskiwanych z każdego tytułu:……………………………………………………………………………………………………………………………..

	………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy 

podać markę, model i rok produkcji):	………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

                                                                                                                                                                                                                                                                               

      X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na 

jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): ………………………………….	
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

CZĘŚĆ B

Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: …………………………………………………………………………………………....

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):

1.	………………………………………………………………………………………………………………..

2.	………………………………………………………………………………………………………………..

3.	………………………………………………………………………………………………………………..

4.	………………………………………………………………………………………………………………..	

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

                    …………………………………………                                                                                                        ………………………………………

(podpis)

(miejscowość, data)

_________________________
1	Niewłaściwe skreślić.
2	Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego.
3	Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.